Niniejszy protokół przedstawia kluczowe kroki techniczne procedury Robot Strong u pacjenta z podejrzeniem zespołu tętnicy krezkowej górnej (SMA), znanego również jako zespół Wilkiego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Procedura robotyczna Strong w leczeniu zespołu górnej krezki (zespółu Wilkiego)
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Zespół górnej krezki (SMA syndrome) jest rzadką przyczyną proksymalnej niedrożności jelit, wynikającą z ucisku trzeciego odcinka dwunastnicy pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną. Procedura Stronga stanowi fizjologiczną alternatywę dla duodenojejunostomii poprzez wykonanie pełnej mobilizacji dwunastnicy, co eliminuje konieczność tworzenia pomostowania jelitowego (np. duodenojejunostomii). Przedstawiamy przypadek kobiety z przewlekłym poposiłkowym bólem brzucha, nudnościami i wzdęciami, które były oporne na leczenie zachowawcze. Dolegliwości ustępowały, gdy pacjentka przyjmowała lewostronną pozycję embrionalną. Obrazowanie przedoperacyjne wykazało zmniejszoną odległość między tętnicą krezkową górną a aortą (8,1 mm) przy prawidłowym kącie aortokrezkowym (52,1°), a także oznaki zastoju w dwunastnicy, co było potencjalnie zgodne z zespołem SMA. Pacjentka została poddana robotycznej procedurze Stronga, obejmującej przecięcie więzadła Treitza oraz pełną mobilizację dwunastnicy, w tym manewr Kochera. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W 6. tygodniu obserwacji objawy całkowicie ustąpiły, a spożycie pokarmów drogą doustną uległo poprawie. W badaniu obrazowym kontrolnym stwierdzono przesunięcie dwunastnicy bardziej w dół, co było zgodne z oczekiwanym rezultatem. Wyniki te potwierdzają wykonalność i skuteczność kliniczną robotycznej procedury Stronga u starannie wybranych pacjentów z zespołem SMA.
Wprowadzenie
Zespół tętnicy krezkowej górnej (SMA), znany również jako zespół Wilkiego, jest rzadką przyczyną proksymalnej niedrożności jelit wynikającą z ucisku trzeciego odcinka dwunastnicy pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną1,2. Jest on zazwyczaj związany ze zmniejszoną odległością aorto-krezkową (<10 mm) i kątem (<25°), co często wynika ze znacznej utraty masy ciała lub predyspozycji anatomicznych3.
Pacjenci zazwyczaj zgłaszają poposiłkowy ból brzucha, wczesne uczucie sytości, nudności oraz utratę masy ciała, co ze względu na niespecyficzny charakter objawów często prowadzi do opóźnionej diagnozy4. Leczenie zachowawcze, obejmujące wsparcie żywieniowe, stanowi terapię pierwszego rzutu. U niektórych pacjentów przyrost masy ciała zwiększy kąt oraz dystans aorto-mezenteryczny. Interwencja chirurgiczna może być jednak wskazana u pacjentów z uporczywymi lub ciężkimi objawami3, szczególnie gdy znacząco upośledzają one spożycie pokarmów drogą doustną i jakość życia. Nie ustalono powszechnie akceptowanego czasu trwania leczenia zachowawczego, a decyzja powinna być zindywidualizowana w zależności od nasilenia objawów, stanu odżywienia i odpowiedzi na terapię farmakologiczną. U tych pacjentów standardowym podejściem chirurgicznym była tradycyjnie duodenojejunostomia5. Jednak procedura Stronga, polegająca na podcięciu więzadła Treitza wraz z pełną mobilizacją dwunastnicy, może stanowić fizjologiczną alternatywę mającą na celu zniesienie kompresji naczyniowej bez konieczności tworzenia bypassu jelitowego6,7. Rozwój chirurgii robotycznej zwiększył wykonalność tej techniki dzięki lepszej wizualizacji i precyzyjnej dyssekcji w przestrzeni zaotrzewnowej7,8. W niniejszym opracowaniu przedstawiamy robotyczną procedurę Stronga w leczeniu zespołu SMA, podkreślając jej aspekty techniczne oraz wyniki kliniczne.
Przedstawiamy przypadek 38-letniej kobiety po laparoskopowej cholecystektomii. W wywiadzie pacjentki odnotowano znaczną utratę masy ciała – w momencie zgłoszenia ważyła 61 kg, podczas gdy wcześniej było to około 70 kg. Utrata masy ciała poprzedziła wystąpienie objawów. Pacjentka zgłosiła się do kliniki z trwającymi od 2 lat dolegliwościami w postaci poposiłkowego bólu brzucha, nudności oraz wzdęć. Ból pojawiał się zazwyczaj w ciągu 30 min po posiłkach, osiągając natężenie 8/10 w numerycznej skali oceny bólu, i był powiązany z wzdęciem brzucha oraz nudnościami. Objawy były częściowo łagodzone przez przyjęcie pozycji bocznej lewej z ugiętymi kolanami i zazwyczaj ustępowały w ciągu 30–60 min. W konsekwencji pacjentka dostosowała swoje nawyki żywieniowe, spożywając małe porcje posiłków w częstych odstępach czasu w ciągu dnia.
Rozpoznanie zespołu SMA opiera się na połączeniu obrazu klinicznego i wyników badań obrazowych. W tomografii komputerowej (CT) z kontrastem zespół SMA charakteryzuje się zazwyczaj zmniejszoną odległością aorto-mezenteryczną (<10 mm), zmniejszonym kątem aorto-mezenterycznym (<25°) oraz wtórnymi oznakami proksymalnej niedrożności dwunastnicy, w tym rozszerzeniem i zastojem treści w dwunastnicy. Badania kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą służyć jako badanie pomocnicze, wykazując opóźniony pasaż przez trzecią część dwunastnicy.
W tym przypadku badanie TK z kontrastem wykazało zmniejszoną odległość aortomezentryczną wynoszącą 8.1 mm, z łagodnym poszerzeniem bliższej części dwunastnicy i oznakami zastoju w dwunastnicy, przy czym kąt aortomezentryczny mierzono na poziomie 52°, co mieści się w granicach normy (Rysunek 1). Rozpoznanie oparto jednak na połączeniu obiektywnych wyników obrazowania i wysoce sugestywnego obrazu klinicznego. Pacjent od dwóch lat cierpiał na uporczywe, upośledzające funkcjonowanie bóle poposiłkowe, nudności i wzdęcia mimo leczenia zachowawczego, z wyraźnym ograniczeniem spożycia pokarmów drogą doustną, łagodzeniem objawów w określonych pozycjach ciała oraz wcześniejszą znaczną utratą masy ciała. Wraz ze zmniejszoną odległością aortomezentryczną, poszerzeniem bliższej części dwunastnicy i zastojem w dwunastnicy w TK, znaleziska te uznano za wystarczająco sugestywne dla zespołu SMA, mimo prawidłowego kąta aortomezentrycznego. W związku z tym nie wykonano dodatkowego badania wideo przejścia kontrastu, ponieważ nie oczekiwano, że wpłynie ono na wielodyscyplinarną rekomendację leczenia.
Przypadek został omówiony na dwóch spotkaniach wielodyscyplinarnych zespołów (MDT) w naszym ośrodku (zespół naczyniowy oraz zespół ds. łagodnych chorób trzustki i dróg żółciowych). Oba zespoły MDT stwierdziły, że obraz kliniczny oraz wyniki badań obrazowych sugerują zespół SMA. Pacjentka od 2 lat doświadczała uporczywych, upośledzających sprawność objawów mimo leczenia zachowawczego. Ponieważ nie istnieją powszechnie przyjęte kryteria dotyczące optymalnego czasu trwania leczenia zachowawczego, decyzję o przeprowadzeniu operacji podjęto indywidualnie, biorąc pod uwagę nasilenie objawów, niepowodzenie leczenia zachowawczego, czas trwania objawów oraz życzenia pacjentki. Początkowo rozważono robotyczną duodenojejunostomię z rekonstrukcją typu Roux-en-Y. Jednak dokładna przedoperacyjna ocena w tomografii komputerowej (CT) wykazała, że odległość aortomezentryczna gwałtownie zwiększa się bardziej kudalnie, co sugerowało, że ucisk naczyniowy ograniczał się do poziomu więzadła Treitza. W związku z tym procedurę Robot Strong uznano za fizjologiczną alternatywę, pozwalającą na całkowitą mobilizację dwunastnicy i zniesienie niedrożności bez konieczności wykonywania bypassu jelitowego. Pacjentce wykonano procedurę Robot Strong, polegającą na przecięciu więzadła Treitza i pełnej mobilizacji dwunastnicy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Procedurę przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej oraz wytycznymi instytucjonalnej komisji etyki badań z udziałem ludzi. Pacjentka wyraziła pisemną i ustną świadomą zgodę na wykorzystanie jej danych medycznych oraz nagrania wideo z operacji w celach edukacyjnych i naukowych.
1. Przygotowanie
UWAGA: Procedurę przeprowadzają dwóch chirurgów: chirurg konsoli oraz chirurg przy stole, który jest ustawiony między nogami pacjenta, co zapewnia wygodny i bliski dostęp do pola operacyjnego.
- Pozycjonowanie
- Ułożyć pacjenta w pozycji francuskiej na plecach. Prawe ramię przyłożyć do ciała, a lewe ramię odwodzić.
- Przechylić stół operacyjny o 10° w pozycji przeciw-Trendelenburga oraz o 10° w prawą stronę, aby zoptymalizować dostęp do górnej części jamy brzusznej.
UWAGA: Po podcięciu więzadła Treitza przechylić stół operacyjny o 10° w lewą stronę, aby ułatwić wykonanie manewru Kochera.
2. Dokowanie
- Odma otrzewnowa
- Utworzyć odmę otrzewnową za pomocą igły Veressa w punkcie Palmera i wprowadzić CO₂ do ciśnienia 10–12 mmHg. Po insuflacji wyznaczyć miejsca wprowadzenia trokarów.
- Umiejscowienie trokarów
- Umieścić port kamery w linii 2 cm na prawo od pępka, w kierunku prawego łuku żebrowego (R3), w odległości 11–12 cm od łuku żebrowego.
- Umieścić trzy dodatkowe trokary robotyczne w odstępach około 7 cm: dwa po prawej stronie (R1–R2), z których R1 znajduje się nieco bardziej kranialnie, oraz jeden po lewej stronie (R4). Umieścić dwa trokary dla chirurga przy stole w odległości 7 cm od trokarów R2-3-4 (L1–L2).
- Podłączyć robota z prawej strony kranialnej pacjenta. Przypisać instrumenty w następujący sposób: R1 z kleszczykami Cadiere'a, R2 z monopolarnym hakiem do kauteryzacji, R3 z kamerą oraz R4 z kleszczykami bipolarnymi.
UWAGA: Chirurg przy stole siedzi między nogami pacjenta, które są ułożone poziomo, co zapewnia wygodny i bliski dostęp do pola operacyjnego. - W porcie L2 zastosować urządzenie do uszczelniania/dzielenia z szczęką Maryland, a w L1 kleszczyki (Rysunek 2).
3. Procedura chirurgiczna
- Przecięcie więzadła Treitza
- Odciągnąć sieci większą i okrężnicę poprzeczną w kierunku kranialnym, aby odsłonić więzadło Treitza, a następnie unieść krezkę okrężnicy poprzecznej za pomocą R1.
- Przeprowadzić preparację i przeciąć więzadło Treitza, aby umożliwić swobodną mobilizację dwunastnicy. Kontynuować mobilizację do momentu uwidocznienia żyły głównej dolnej oraz uzyskania braku napięcia dwunastnicy, co pozwoli na jej przesunięcie w dół i w prawo, z dala od kąta aorto-mezenterycznego.
- W trakcie całej procedury należy zachować szczególną ostrożność, aby zapobiec pęknięciom surowicy dwunastnicy i proksymalnego odcinka jelita czczego.
- Mobilizacja zagięcia prawego okrężnicy
- Ustawić stół operacyjny, przechylając go o 10° w lewo. Przeprowadzić preparację i całkowicie zmobilizować zagięcie prawe okrężnicy, aby uzyskać pełną widoczność i zwolnić dwunastnicę.
- Aby uniknąć uszkodzenia naczyń okrężnicy prawej podczas uwalniania zagięcia prawego, należy utworzyć tunel między siecią a krezką okrężnicy, mobilizując w ten sposób naczynia okrężnicy prawej w kierunku grzbietowym.
- Manewr Kochera
- Naciąć odrazkę otrzewnej wzdłuż bocznego brzegu drugiej części dwunastnicy i głowy trzustki w celu wykonania manewru Kochera. Kontynuować preparację w beznaczyniowej płaszczyźnie zaotrzewnowej, umożliwiając mobilizację dwunastnicy i głowy trzustki w kierunku przyśrodkowym, przy jednoczesnym zachowaniu otaczających struktur naczyniowych.
- Podczas tego manewru należy dokonać pełnej mobilizacji zagięcia okrężnicy poprzez oddzielenie okrężnicy od dwunastnicy i głowy trzustki. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzeń naczyń okrężnicy prawej, tworząc najpierw tunel między siecią a krezką okrężnicy.
- Okrężnicę należy obrócić w kierunku okrężnicy esowatej (przez chirurga stojącego przy stole), aby zapobiec nadmiernemu trakcji żyły krezkowej górnej (SMV) i jej odgałęzień.
- Rozszerzyć ten manewr w celu uwidocznienia lewej żyły nerkowej oraz pełnej mobilizacji dwunastnicy i głowy trzustki. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia żyły głównej dolnej, utrzymując preparację w beznaczyniowej płaszczyźnie zaotrzewnowej.
- Ocena prawidłowej mobilizacji
- Odciągnąć proksymalny odcinek jelita czczego na odległość 10–20 cm przez ubytek w więzadle Treitza do prawego górnego kwadrantu nadkrezkowego, aby zweryfikować prawidłowość mobilizacji.
4. Rozłączenie i zamknięcie
- Odłącz system robotyczny i usuń trokary. Odsuń robota od stołu operacyjnego.
- Zaszyj powięź w miejscach wprowadzenia trokarów, a skórę zamknij szwem śródskórnym.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Czas operacji wyniósł 70 min, a śródoperacyjna utrata krwi była pomijalna. Nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, a pacjent został wypisany w 3. dobie pooperacyjnej w dobrym stanie klinicznym.
Podczas kontroli po 6 tygodniach pacjent zgłosił niemal całkowite ustąpienie poposiłkowego bólu brzucha. Przyjmowanie pokarmów drogą doustną znacząco się poprawiło, co pozwoliło pacjentowi tolerować większe porcje posiłków bez dyskomfortu. Nadal zgłaszano s...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Zespół SMA, znany również jako zespół Wilkiego, zespół rzutowy lub przewlekłe niedrożność dwunastnicy9, pozostaje rzadką i często niedodiagnozowaną jednostką chorobową ze względu na niespecyficzny charakter prezentacji klinicznej oraz zmienność znalezisk radiologicznych1,4. W niniejszym przypadku, mimo że kąt aorto-mezenteryczny mieścił się w granicach normy, zmniejszona odległość aorto-mezenteryczna oraz objawy pacjenta silnie sugerowały ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
MGB, SF i FD są instruktorami w firmie Intuitive Surgical. Pozostali autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów.
Materiały
Bibliografia
- England J, Li N. Superior mesenteric artery syndrome: A review of the literature. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(3):e12454.
- Raissi B, Taylor BM, Taves DH. Recurrent superior mesenteric artery (Wilkie's) syndrome: A case report. Can J Surg. 1996;39(5):410-6.
- Van Horne N, Jackson JP. Superior mesenteric artery syndrome. StatPearls. 2023.
- Sahni S, et al. Superior mesenteric artery syndrome: The dark side of weight loss. Cureus. 2017;9(11):e1859.
- Lee TH, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203-11.
- Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and direct surgical attack upon etiology. Ann Surg. 1958;148(5):725-30.
- Dekonenko C, et al. Ligament of Treitz release with duodenal lowering for pediatric superior mesenteric artery syndrome. J Surg Res. 2020;254:91-5.
- Wasef K, et al. Robotic modified Strong procedure for superior mesenteric artery syndrome. Clin Case Rep. 2023;11(7):e7651.
- Jain R. Superior mesenteric artery syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10(1):24-7.
- Unal B, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol. 2005;11(2):90-5.
- Burrington JD. Superior mesenteric artery syndrome in children. Am J Dis Child. 1976;130(12):1367-70.
- Konstantinidis H, Charisis C, Kottos P. Robotic Strong's procedure for the treatment of superior mesenteric artery syndrome: Description of surgical technique on occasion of the first reported case in the literature. Int J Med Robot Comput Assist Surg. 2018;14(3):e1876.
- Chatziisaak D, et al. Comparison of 2D and 3D visualization in minimally invasive and robotic surgery: A systematic review. Surg Endosc. 2026;40(3):1828-36.
- Lin CY, Lin BY, Kang PL. Duodenal obstruction after elective abdominal aortic aneurysm repair: A case report. Kaohsiung J Med Sci. 2004;20(10):501-5.
- Oka A, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369-84.
- White A, et al. A delayed presentation of superior mesenteric artery syndrome treated with robotic-assisted Strong procedure. Cureus. 2024;16(8):e67527.
- Jo JB, Song KY, Park CH. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome: Report of a case. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(2):213-5.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
